Home
Ons Team
- Onze raad van bestuur
- Onze missie en waarden
Wat we doen
- Tips & Tricks
  - Financiële tips
Donaties & Inzamelingen
- Donateurs en Sponsors
Contact
Webshop

Home
Ons Team
- Onze raad van bestuur
- Onze missie en waarden
Wat we doen
- Tips & Tricks
  - Financiële tips
Donaties & Inzamelingen
- Donateurs en Sponsors
Contact
Webshop

Hulpaanvraagformulier – Engelse Bulldog Zorg Nederland

Engelse Bulldog Zorg Nederland

Hulp nodig met dierenartskosten voor je Bulldog?

EBZN ondersteunt baasjes van Engelse Bulldogs bij onvoorziene medische kosten. Aanvragen worden vertrouwelijk en zo snel mogelijk beoordeeld. Waar mogelijk betalen we rechtstreeks aan de dierenarts.

Vertrouwelijk Snelle beoordeling Rechtstreeks naar dierenarts

Start je aanvraag Stel een vraag

Hulpaanvraag – Engelse Bulldog Zorg Nederland

Vul onderstaand formulier volledig en naar waarheid in. Velden met * zijn verplicht.

1) Gegevens aanvrager

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

Adres (straat + nr) *

Postcode + woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

2) Partner (indien van toepassing)

Naam partner

Leeftijd

Beroep / inkomensbron

3) Woon- en gezinssituatie

Woonsituatie *

Eigen woning Huurwoning Inwonend Anders

Huishouden *

Alleenstaand Samenwonend Gezin met kinderen

Aantal personen in huis

Aantal andere huisdieren

Toelichting (optioneel)

4) Gegevens van de Bulldog

Naam *

Leeftijd *

Geslacht *

Reu Teef

Gecastreerd/Gesteriliseerd *

Ja Nee

Medische voorgeschiedenis

5) Omschrijving van de hulpvraag Wat is de huidige medische situatie? * Welke behandeling of ingreep is noodzakelijk volgens de dierenarts? *

Naam dierenarts / praktijk *

Telefoon dierenarts *

E-mail dierenarts (optioneel)

Geschatte/Exacte kosten *

Kostenraming / factuur (PDF/JPG/PNG) aanbevolen

Max. 10 MB 1 bestand

6) Financiële situatie

Eigen inkomen p/m (netto) *

Inkomen partner p/m (netto)

Overige inkomsten p/m

Woonlasten p/m (huur/hypotheek) *

Gas/Water/Licht p/m *

Zorgverzekering p/m *

Overige lasten p/m

Kun je zelf bijdragen? (bedrag)

7) Aanvullende informatie

Heb je eerder hulp aangevraagd bij EBZN? *

Andere instanties/fondsen benaderd?

Opmerkingen of aanvullende toelichting

8) Bijlagen (optioneel)

Foto van de Bulldog (JPG/PNG)

Max. 5 MB 1 bestand

Identiteitsbewijs (alleen ter verificatie, mag afgeschermd)

Max. 10 MB BSN afschermen a.u.b.

9) Verklaring en toestemming

Ik verklaar dat alle informatie naar waarheid is ingevuld en geef EBZN toestemming om mijn gegevens vertrouwelijk te verwerken en, indien nodig, contact op te nemen met de opgegeven dierenarts.

Zie ook ons privacybeleid.

Handtekening (upload) optioneel

Datum *

Laat dit veld leeg

Gem. invultijd: 6–10 min.

Na het verzenden ontvang je (indien ingesteld) een bevestiging per e-mail. Wij beoordelen aanvragen zo snel mogelijk. In veel gevallen betaalt EBZN – waar mogelijk – rechtstreeks aan de dierenarts.

Vragen over dit formulier? Mail ons via info@engelsebulldogzorgnederland.nl.

Wie we zijn

Wat we doen

Donaties & Inzamelingen

Contact

Contactgegevens

Adres: van Rooijen-plein 48

3417BM Montfoort Nederland

Tel. Michiel Petersen: +31638464452

Tel. Angela Terpstra: +31613820996

E-mailadres: info@engelsebulldogzorgnederland.nl

Doneren Donaties & Inzamelingen

Share by: